急性阑尾炎是普外科常见的急腹症，若病情发展未得到及时控制，极易发生穿孔，引发弥漫性腹膜炎等严重并发症，对患者生命健康构成极大威胁。急诊外科医生必须迅速且有条不紊地开展一系列紧急处置措施。
一、快速准确的诊断
（一）病史采集
详细询问患者腹痛的起始时间、部位、性质（如持续性钝痛或阵发性剧痛）、转移情况（典型的转移性右下腹痛）以及伴随症状（是否有恶心、呕吐、发热、腹泻等）。了解患者既往有无类似发作史，有无腹部手术史等信息，这些对于判断病情具有重要提示作用。例如，若患者先出现脐周疼痛，数小时后转移并固定于右下腹，且伴有恶心、呕吐、低热，急性阑尾炎穿孔的可能性较大。
（二）体格检查
重点进行腹部检查，观察腹部外形是否平坦或膨隆，有无胃肠型及蠕动波。触诊时注意右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处）有无压痛、反跳痛及肌紧张，若出现明显的反跳痛和腹肌紧张，提示阑尾穿孔导致腹膜炎。同时，还需检查结肠充气试验（Rovsing 征）、腰大肌试验、闭孔内肌试验等特殊体征，以辅助判断阑尾的位置和炎症程度。例如，腰大肌试验阳性提示阑尾位于盲肠后位，靠近腰大肌；闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。此外，还应检查肠鸣音是否减弱或消失，判断肠道功能状态。
（三）辅助检查
1. 实验室检查：血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例通常明显升高，提示炎症反应强烈。部分患者可能出现 C 反应蛋白升高、血淀粉酶轻度升高等情况，有助于与其他急腹症鉴别。例如，血淀粉酶升高时需排除急性胰腺炎，但一般急性阑尾炎穿孔所致血淀粉酶升高幅度相对较小且不会持续上升。
2. 影像学检查：
- 腹部超声：可发现肿大的阑尾，阑尾壁增厚，周围有渗出液，若阑尾穿孔，可见阑尾周围脓肿形成。超声检查快速、无创，对阑尾的形态、位置及周围情况有一定的显示能力，是急诊常用的检查方法之一。
- 腹部 CT：能更清晰地显示阑尾的位置、形态、长度、粗细以及与周围组织的关系，对于判断阑尾穿孔的部位、腹腔内脓液的分布范围、是否合并有其他腹腔脏器病变（如右侧输尿管结石、妇科疾病等）具有重要价值。在诊断不明确或怀疑有并发症时，腹部 CT 是重要的检查手段。
二、术前准备
（一）评估患者整体状况
除了关注阑尾穿孔所致的局部腹膜炎情况外，还需评估患者的全身状况，包括生命体征（体温、心率、呼吸、血压）是否稳定，有无休克表现。了解患者的心肺功能、肝肾功能、凝血功能等，判断患者对手术的耐受能力。对于合并有严重基础疾病（如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者，需请相关科室会诊，共同制定围手术期治疗方案，尽可能调整患者身体状态至能耐受手术。
（二）胃肠减压
放置胃管进行胃肠减压，吸出胃内积气、积液，减轻胃肠道张力，缓解腹胀，有利于手术操作，同时也可减少胃肠道内容物继续流入腹腔，降低腹腔感染加重的风险。胃管插入深度一般为 45 - 55 厘米，妥善固定后，保持胃管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量。
（三）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调
由于患者可能因呕吐、禁食、腹腔炎症渗出等原因出现脱水、低钾血症、代谢性酸中毒等情况，术前需快速补充晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液）和胶体液（如羟乙基淀粉），根据血气分析结果纠正酸碱平衡失调，补充钾、钠、氯等电解质，维持内环境稳定。一般先补充晶体液，后补充胶体液，按照“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则进行。
（四）抗感染治疗
阑尾炎穿孔导致腹腔严重感染，术前应及时给予广谱抗生素联合抗厌氧菌药物进行抗感染治疗。常用的抗生素方案如头孢菌素类（如头孢呋辛、头孢噻肟等）联合甲硝唑或奥硝唑。抗生素的使用应足量、足疗程，一般在术前 30 分钟至 1 小时内开始使用，以确保在手术时血液及组织中有足够的药物浓度，预防术后感染扩散。
（五）备血
虽然急性阑尾炎穿孔手术一般出血量不大，但考虑到可能存在阑尾动脉出血难以控制或合并其他血管损伤等情况，术前应常规备血，以备不时之需。根据患者的身体状况、病情严重程度及手术可能的出血量，确定备血量，一般为 200 - 400 毫升。
（六）患者及家属沟通
向患者及家属详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险（如麻醉意外、出血、感染、切口愈合不良、肠粘连等）以及术后可能的恢复情况等，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。同时，告知患者及家属术后的护理要点和注意事项，让他们有一定的心理准备，积极配合治疗。
三、手术治疗
（一）手术方式选择
1. 阑尾切除术：对于阑尾穿孔时间较短（一般在 24 小时内）、腹腔污染相对较轻、阑尾根部条件较好的患者，可行阑尾切除术。手术可采用传统的开腹手术或腹腔镜手术。开腹手术视野直接，操作相对简单，适用于基层医院或病情复杂不适合腹腔镜手术的患者；腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口感染率低等优点，可更清晰地探查腹腔内情况，尤其适用于肥胖患者、诊断不明确需进一步探查的患者以及对美容要求较高的患者。
2. 阑尾切除加腹腔引流术：若阑尾穿孔时间较长（超过 24 小时）、腹腔内脓液较多、炎症较重、阑尾根部坏疽或穿孔难以处理时，在切除阑尾后，需放置腹腔引流管。引流管可放置在盆腔、阑尾残端周围或腹腔其他有较多脓液积聚的部位，将腹腔内的脓液、渗出液引出，促进炎症消散，减少术后腹腔脓肿、肠粘连等并发症的发生。引流管一般选用硅胶管或橡胶管，根据引流情况，在术后 3 - 7 天左右拔除。
（二）手术操作要点
1. 开腹手术：
- 取右下腹麦氏切口或经腹直肌切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉及腹膜，进入腹腔。进入腹腔时应注意避免损伤肠管等腹腔脏器。
- 探查腹腔，找到阑尾，用阑尾钳提起阑尾，分离阑尾系膜，切断并结扎阑尾动脉，注意避免结扎线脱落导致出血。
- 在距盲肠 0.5 - 1.0 厘米处用丝线结扎阑尾根部，然后在结扎线远侧切除阑尾，残端用碘酒、酒精消毒后，荷包缝合包埋阑尾残端，确保残端封闭良好，防止术后发生阑尾残端瘘。
- 若腹腔内有脓液，应用大量生理盐水反复冲洗腹腔，直至冲洗液清亮，吸净冲洗液后，根据情况放置腹腔引流管。
- 检查手术野无出血、无异物残留后，逐层关闭腹腔。
2. 腹腔镜手术：
- 患者取仰卧位，头低足高 15 - 30 度，向左侧倾斜 15 - 30 度，建立人工气腹，压力一般维持在 12 - 15 毫米汞柱。在脐部、麦氏点及耻骨联合上方分别置入 Trocar，插入腹腔镜及操作器械。
- 探查腹腔，确定阑尾位置、炎症程度及有无其他病变。用抓钳提起阑尾，超声刀或电凝钩分离阑尾系膜，离断阑尾动脉，注意保护周围组织及脏器，避免热损伤。
- 同开腹手术一样，在阑尾根部进行结扎、切除及荷包缝合包埋残端。对于阑尾根部穿孔或坏疽严重难以处理的情况，可采用阑尾根部缝扎或“8”字缝合后，用网膜覆盖固定。
- 冲洗腹腔，吸净脓液及渗出液，根据需要在合适位置放置腹腔引流管，经 Trocar 引出并固定。
- 解除气腹，取出 Trocar，缝合切口。
四、术后护理与康复
（一）一般护理
1. 生命体征监测：术后持续监测患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征，每 30 分钟测量一次，直至生命体征平稳后改为每 1 - 2 小时测量一次。观察患者的面色、精神状态、末梢循环等情况，及时发现并处理可能出现的休克、出血等并发症。
2. 体位护理：患者术后返回病房，一般先取平卧位，待麻醉清醒、生命体征平稳后，可改为半卧位。半卧位有利于腹腔渗出液流向盆腔，减少膈下脓肿的发生，同时也可减轻腹部切口张力，促进切口愈合。
3. 管道护理：妥善固定胃管、腹腔引流管等各种管道，防止管道扭曲、受压、脱落。观察并记录引流液的颜色、性质和量，若引流液突然增多或减少、颜色异常（如血性引流液持续不减少或变为浑浊、脓性）等，应及时报告医生。一般胃管在胃肠功能恢复（肛门排气、排便）后即可拔除；腹腔引流管根据引流情况，在术后 3 - 7 天左右，当引流液量明显减少、颜色变淡时，可考虑拔除。
（二）饮食护理
术后禁食、禁水，胃肠功能恢复后（一般在术后 1 - 2 天肛门排气后），可先给予少量流食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食（如粥、面条等）、软食（如馒头、米饭、蔬菜、少量瘦肉等），避免过早进食油腻、辛辣、刺激性食物，防止加重胃肠道负担，引起消化不良、腹胀、腹泻等。饮食应遵循少食多餐、循序渐进的原则，一般在术后 1 - 2 周左右可恢复正常饮食。
（三）并发症观察与处理
1. 切口感染：这是急性阑尾炎穿孔术后最常见的并发症之一。观察切口有无红肿、疼痛、渗液等情况，若发现切口感染，应及时拆除部分缝线，敞开切口，充分引流，定期换药，一般经过一段时间的换药处理后，切口可逐渐愈合。为预防切口感染，术中应严格遵守无菌操作原则，关腹前用生理盐水冲洗切口，术后合理应用抗生素等。
2. 腹腔脓肿：多发生在术后 5 - 7 天，表现为发热、腹痛、腹胀、腹部包块等。可通过腹部超声、CT 等检查确诊。对于较小的腹腔脓肿，可采用保守治疗，如加强抗感染治疗、体位引流（让患者取半卧位，使脓肿位于最低位，利于脓液引流）等；对于较大的脓肿或保守治疗无效的脓肿，可能需要再次手术切开引流。
3. 肠粘连：术后患者早期下床活动可有效预防肠粘连的发生。观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状，若出现肠粘连性肠梗阻，应根据病情轻重采取禁食、胃肠减压、补液、抗感染等保守治疗措施，多数患者经保守治疗后可缓解；少数病情严重或保守治疗无效的患者可能需要手术治疗。
4. 阑尾残端瘘：较为少见，但后果严重。表现为术后持续发热、腹痛，腹腔引流管引出大量肠内容物等。一旦发现阑尾残端瘘，应立即禁食、胃肠减压、加强抗感染治疗、充分引流，一般需要较长时间的保守治疗，部分患者可能需要再次手术治疗。
急性阑尾炎穿孔的急诊外科处理需要多环节紧密配合，从快速诊断、充分术前准备、精准手术操作到精心术后护理与并发症防治，每一步都关乎患者的生命健康与预后。只有全面、系统地实施这些紧急处置之道，才能提高治疗成功率，促进患者早日康复。
