肺曲霉菌病急诊处理

肺曲霉菌肺炎多由烟曲霉等真菌感染引起，常见于免疫低下、长期使用激素/抗生素、慢阻肺、粒细胞缺乏、器官移植及危重症患者，病情进展快，易出现咯血、呼吸衰竭，病死率高。急诊处理核心为早期识别、快速抗真菌、气道保护、控制并发症、支持治疗。
一、急诊评估与早期识别
接诊后重点筛查高危人群与典型表现：
a.高危因素：长期激素、广谱抗生素、化疗、粒细胞缺乏、慢阻肺、ICU 长期卧床、糖尿病等。
b.典型症状：发热不退、顽固性咳嗽、胸痛、咯血、进行性呼吸困难。
c.影像提示：结节、空洞、晕轮征、新月征，需高度怀疑侵袭性肺曲霉病。
d.实验室检查：G 试验、GM 试验可辅助诊断；痰/肺泡灌洗液涂片或培养找到曲霉菌丝可确诊。
同时评估呼吸衰竭、大咯血、感染性休克等危险征象，及时心电监护、监测血氧与血气。
二、呼吸支持与气道管理
a.氧疗：维持 SpO₂≥90%，根据缺氧程度给予鼻导管、面罩吸氧。
b.呼吸衰竭者：尽早无创通气；严重低氧、意识改变及时气管插管机械通气。
c.咯血患者：绝对卧床，患侧卧位，防止血液堵塞健侧肺；保持气道通畅，备好吸引器与插管设备。
d.避免强力镇咳，防止血凝块排出受阻引发窒息。
三、抗真菌药物治疗（核心措施）
急诊一旦高度怀疑侵袭性肺曲霉病，应尽早启动经验性抗真菌治疗。
1. 首选药物：伏立康唑，为一线用药，静脉滴注，病情稳定后改为口服序贯。
2. 替代药物：- 不能耐受伏立康唑者选用两性霉素 B 脂质体；
a.耐药或重症可选艾沙康唑、泊沙康唑。
3. 疗程：通常 6～12 周，甚至更久，根据影像、炎症指标及免疫状态决定，不可过早停药。
用药期间监测肝功能、电解质、肾功能，避免严重不良反应。
四、并发症急诊处理
1. 大咯血
是最凶险并发症，易窒息死亡。- 卧床、镇静、止血药物对症处理；
a.药物无效者紧急介入支气管动脉栓塞；
b.出现窒息立即开放气道、插管吸引。
2. 呼吸衰竭与 ARDS
加强呼吸支持，必要时俯卧位通气，维持氧合与通气稳定。
3. 感染性休克
液体复苏、血管活性药物维持血压，保护重要脏器灌注。
4. 混合感染
合并细菌感染时合理联用抗生素，避免滥用导致真菌加重。
五、对症与支持治疗
a.纠正粒细胞缺乏：必要时给予粒细胞刺激因子，提升免疫。
b.逐步减停不必要的激素、广谱抗生素。
c.营养支持、维持水电解质平衡，控制血糖。
d.加强痰液引流，翻身拍背，体位引流，必要时支气管镜清理痰栓。
六、收治与转诊
a.确诊或高度怀疑侵袭性肺曲霉病，建议收入呼吸科或 ICU 监护治疗。
b.大咯血、呼吸衰竭、免疫严重低下患者，直接启动危重救治流程。
c.完善痰培养、GM 试验、胸部 CT，尽早明确诊断并调整靶向治疗。
总结
肺曲霉菌性肺炎急诊处理关键在于早识别、早抗真菌、防咯血、保呼吸。对高危患者出现发热、咳嗽、咯血、肺部进展性病灶时，应及时经验性抗真菌治疗，同时积极处理大咯血、呼吸衰竭等致命并发症，为后续专科治疗创造条件。