肝功能异常患者围术期止痛的核心原则是：根据肝功能异常程度，如白蛋白、转氨酶、胆红素等（常用Child-Pugh分级）选择药物，谨慎选择止痛药物，并加强术后监测，避免肝功能进一步损害。多数镇痛药需经肝脏代谢，用药不当可致药物蓄积，引发过度镇静或呼吸抑制。
可选择的方案有1. 对乙酰氨基酚：相对安全但需控量，该药本身对肝脏影响小，但其毒性代谢产物需肝脏解毒。肝功能不全时，每日总剂量需严格限制：Child-Pugh A、B级建议每日不超过2克，C级通常建议避免使用或不超过1.5克。需注意其存在于多种复方止痛药中，避免重复用药。2. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：短期使用，警惕风险适用于轻中度疼痛，但需警惕肾损伤和胃肠道出血（肝功能差者常伴凝血障碍，出血风险更高）。选择性COX-2抑制剂对胃肠道和血小板影响较小，是相对更好的选择。3. 阿片类药物：减量为上，避免特定药物，这是中重度镇痛主力，但多数需肝脏代谢。“起始剂量减半，延长给药间隔”是基本原则。经典药物如地佐辛和喷他佐辛，属于阿片受体激动-拮抗剂类，在肝功能异常时需酌情减量；相对安全的药物：芬太尼单次给药较安全，但持续输注或贴剂在严重肝病时可能蓄积；氢吗啡酮代谢物无活性，是较好替代；布托啡诺、纳布啡具有封顶效应，呼吸抑制风险低。需减量慎用的药物：羟考酮需减量，建议从常规剂量1/2起；吗啡活性代谢物经肾排，合并肝肾综合征时易蓄积中毒，需延长给药间隔；曲马多半衰期延长，应延长给药间隔至12小时，并注意与某些抗抑郁药合用可能诱发血清素综合征。禁忌的药物：哌替啶其神经毒性代谢物可诱发癫痫，应避免使用；可待因需肝脏转化起效，镇痛效果不可靠。4. 多模式镇痛：最佳方案首选区域阻滞技术（如椎管内麻醉、神经阻滞），可完全避免肝脏负担。同时联合非阿片类药物，通过不同机制协同镇痛，减少阿片用量。5. 术后监测要点：需警惕呼吸抑制和过度镇静，因肝性脑病可能被镇痛药诱发。对于合并腹水者，肌注药物吸收不稳定，建议静脉给药。
总的来说，对于止痛药物的选择，除根据肝功能异常程度外，还有疼痛的分级及疼痛来源的病因来综合评判，个体化、精准的选择止痛药物。如轻度异常时各种疼痛：均首选对乙酰氨基酚或NSAIDs。中度异常的中重度疼痛：阿片类药物减量50%，严密监测。重度异常时对各种疼痛：可选择阿片类药物减量75%，首选局部镇痛技术，避免使用长效药物。
